대법, 병원 ‘임의 비급여’ 진료행위 제한적 허용
대법, 병원 ‘임의 비급여’ 진료행위 제한적 허용
  • 표민혁 기자
  • 승인 2012.06.18 17:56
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[표민혁 기자] 건강보험을 적용받을 수 없는 질병 치료에 대해 환자에게 진료비 전액을 부담을 시키는 의료계의 관행인 이른바 ‘임의 비급여’(법정 외 진료행위)가 제한적으로 허용될 수 있다는 대법원 전원합의체 판결이 나왔다 보건복지부는 여의도성모병원이 지난 2006년 백혈병 등 혈액질환 환자들을 진료하며 보험 적용이 안 되는 치료를 하고 환자들로부터 19억3800만 원을 본인부담금으로 지급받은 것은 ‘부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 것에 해당한다’고 판단, 과징금 96억9000만 원을 부과하고, 요양급여비용 19억3800만 원에 대한 부당이득 환수결정을 내렸다. 이에 학교법인 가톨릭학원(부속 여의도성모병원)은 “부당한 방법으로 환자들로부터 요양급여비용을 받거나 부담하지 않았다”며 보건복지부와 국민건강보험공단을 상대로 과징금부과처분취소, 부당이득환수처분취소 소송을 냈다. 1심인 서울행정법원 제2부(재판장 한승 부장판사)는 2009년 10월, 항소심인 서울고법 제4행정부(재판장 성백현 부장판사)는 2010년 11월 여의도성모병원의 손을 들어줬다. 재판부는 “이 사건 백혈병과 같이 촌각을 다투는 치료를 요하는 질병의 경우 사전신청제도를 통해 요양급여 또는 비급여로 인정받은 후에 항암제를 투여하는 등의 방법을 기대하는 것은 환자가 진료를 받을 권리 및 자기결정권, 의사의 전문적 직업수행권을 고려하면 지나치다”고 판단했다. 그러자 보건복지부와 국민건강보험공단이 대법원에 상고했고, 대법원은 지난 2월 이 사건과 관련해 전원합의체 공개변론을 열고, 의학적 ‘임의 비급여’ 허용여부 및 그 기준과 관련해 양측의 의견을 청취했다. 대법원 전원합의체(주심 이상훈 대법관)는 18일 과징금부과처분을 내린 보건복지부와 부당이득환수처분 내린 국민건강보험공단의 상고를 기각, ‘임의 비급여’를 인정하며 병원 측의 손을 들어 준 원심 판결을 유지했다. 다만 “국민건강보험공단이 한 부당이득징수처분 중 선택진료비에 관한 부분만 위법해 취소돼야 하는데, 나머지 부분까지 위법하다고 봐 부당이득징수처분을 취소한 원심은 잘못이 있다”며 “선택진료비에 관한 부당이득징수를 제외한 나머지 부분에 대해 사건을 다시 심리 판단하라”며 서울고법으로 돌려보냈다. 재판부는 먼저 “건강보험제도는 보험재정의 허용한도 내에서 가입자 등에게 비용과 대비해 효과적이면서도 의학적으로 안정성과 유효성을 갖춘 진료행위를 요양급여로 제공하고, 그 보험혜택을 모든 국민이 보편적으로 누릴 수 있도록 함으로써 공공복리의 증진을 도모하기 위한 제도”라고 말했다. 이어 “요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다”며 “그러므로 요양기관이 그러한 기준과 절차에 따르지 않고 임의로 비급여 진료행위를 하고 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우 원칙적으로 국민건강보험법에서 규정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다”고 설명했다. 재판부는 그러나 “의료인과 의료기관은 가입자 등과 체결한 진료계약에 따라 최선의 진료를 다할 의무가 있고, 가입자 등 환자도 질병과 부상 등에 대해 과도한 비용 부담없이 유효 적절한 진료를 받을 권리가 있는 점에 비춰 보면, 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고, 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도, 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명해 본인 부담으로 진료받는 것에 동의를 받았다면, 이런 경우까지 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수는 없다”고 판단했다. 다만 “요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도, 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 요양기관이 증명해야 한다”고 전제했다. 전원합의체는 그러면서 요양기관이 건강보험의 가입자 등에게 요양급여를 하고 그 비용을 징수하는 경우 반드시 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하며 이와 다르게 그 비용을 징수하는 경우, 예외 없이 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다는 취지로 판시한 종전 대법원 판례를 변경했다. 재판부는 ‘선택진료 포괄위임’에 따라 진료비를 환자에 부담시킨 것과 관련해서도 “신속하고 효율적인 치료를 위해 원고 병원이 환자로부터 선택진료 사항에 대해 포괄위임을 받은 다은 선택진료비도 환자 등에게 부담시킨 것을 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수 없다고 판단한 원심은 정당하다”고 밝혔다. 한편 대법원은 “요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 예외적으로 비급여 진료행위를 하고 진료비를 가입자 등으로부터 지급받을 수 있게 됨에 따라 이윤추구나 요양급여비용심사의 회피 등 여러 동기로 비급여 진료행위를 선호할 수 있고, 그 결과 가입자 등은 건강보험의 혜택을 누릴 권리를 침해당해 의료비 부담이 증가할 수 있으며, 그 규모나 정도가 심할 경우 국민건강보험제도의 실효성이 크게 훼손될 가능성을 부정하기 어렵고, 나아가 의학적으로 충분히 검증되지 못한 진료행위가 이루어질 우려도 있다”는 점을 지적했다. 또한 “이러한 사정을 고려해 국민건강보험 틀 밖의 비급여 진료행위의 예외적 인정은 신중히 해야 한다”며 “요양기관이 의학적 필요성 등을 이유로 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우 건강보험심사평가원 등에 그 내역을 보고해 그 적정성을 사후에 심사받도록 하는 절차를 도입하는 등 제도적 보완이 필요하고, 국민건강보험의 틀 밖의 비급여 진료행위는 원칙적으로 제한되므로 보건복지부장관 등은 여전히 요양기관에 대한 현지조사 등을 통해 그러한 원칙에 어긋나는 진료행위 및 진료비 수수를 규제할 수 있음을 지적해 둔다”고 강조했다.

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